Заява на безоплатне забезпечення засобами приймання сигналів цифрового телерадіомовлення

Апрель 3rd, 2012 Служби соціального захисту

Начальнику управління праці та соціального захисту населення_________________________________________
_________________________________________________
(району, міста)
Громадянина (ки) __________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
Інваліда першої групи; Інваліда другої групи;
Інваліда війни третьої групи;
Особи, яка виховує дитину-інваліда при умові, що дитина проживає разом та не перебуває на повному державному утриманні _______________________________________
________________________________________________;
(прізвище, ім’я, по батькові та дата народження дитини-інваліда)
Особи із малозабезпеченої сім’ї;
Особи із сім’ї, яка у 2011-2012 роках отримує субсидію на оплату житлово-комунальних послуг;
(необхідне підкреслити)
Паспорт: серія ____ № ___________
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
(ким і коли виданий)
Що проживає за адресою:___________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Контактний номер телефону:________________________
_________________________________________________
(Реєстраційний номер облікової картки платника податків
або ідентифікаційний код)

З А Я В А

Прошу включити мене до списків громадян, що безоплатно забезпечуватимуться засобами приймання сигналів цифрового телерадіомовлення (телетюнерами).
На сьогоднішній день користуюся (ефірним / кабельним / супутниковим) способом прийому телевізійних програм.(обрати та підкреслити необхідну категорію)
Відповідно до статті 6 Закону України «Про захист персональних даних» даю свою згоду на обробку своїх персональних даних, що пов’язана з отриманням засобу приймання сигналів цифрового телерадіомовлення (телетюнеру).
Номер та дата видачі пенсійного посвідчення або посвідчення особам, які одержують державну соціальну допомогу, відповідно до законів України „Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам”, „Про державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам”___________________________________ ____________________________________________________(за наявності).

До заяви додаю (необхідне виділити):
– копію довідки медико-соціальної експертної комісії про встановлення інвалідності;
– копію посвідчення інваліда війни;
– копію медичного висновку про дитину-інваліда віком до 18 років і копію свідоцтва про народження дитини.

Дата____________________ Підпис_____________________________